Transplantácia krvotvorných buniek

MUDr. Ladislav Sopko, MPH, PhD.; Klinika hematológie a transfúziológie LF UK a UNB

Transplantácia krvotvorných buniek, nazývaná tiež transplantácia kostnej drene alebo transplantácia kmeňových buniek, je jedným z dôležitých typov liečby mnohých hematologických ochorení vrátane tých onkologických.

Problematika transplantácie krvotvorných buniek je nesmierne komplexná a vysoko odborná téma, na ktorú boli napísané mnohé monografie a na Slovensku sa napríklad alogénna transplantáciarealizuje len v troch centrách (z toho jedno centrum je pediatrické). Na základné, laické vysvetlenie základných princípov transplantácie je nutné si povedať niečo o normálnej funkcii kostnej drene.

Kostná dreň je mäkká, hubovitá, špongiovitá oblasť v strede niektorých väčších kostí tela. Kostná dreň produkuje všetky elementy, ktoré sa nachádzajú v krvi, tzn. červené krvinky, biele krvinky (viacero podtypov) a krvné doštičky. V kostnej dreni sa tiež tvoria všetky bunky imunitného systému. Všetky tieto bunky sa vyvíjajú z jednej materskej bunky nazývanej aj „krvotvorná kmeňová bunka“.

Je všeobecne známe, že niektoré z najefektívnejších spôsobov liečby rakoviny, ako je chemoterapia a ožarovanie, sú toxické pre kostnú dreň. Všeobecne platí, že čím je vyššia dávka, tým toxickejšie sú účinky na kostnú dreň.

Pri transplantácii krvotvorných buniek dostáva pacient veľmi vysoké dávky chemoterapie alebo rádioterapie, ktoré sú určené na zničenie nádorových buniek, ktoré môžu byť rezistentné na štandardné dávky chemoterapie. Tento proces však nanešťastie zničí aj normálne bunky v kostnej dreni vrátane kmeňových buniek. To znamená, že po takejto liečbe je nutné podať resp. transplantovať zdravé krvotvorné/kmeňové bunky. Transplantované bunky potom obnovujú proces výroby krvných elementov v kostnej dreni. 

Bunky, ktoré sa majú transplantovať, je možné odobrať z kostnej drene, z krvi (tzv. periférne krvotvorné bunky.), alebo zriedkavo z krvi získanej z pupočníka po narodení zdravého novorodenca (ktorá je uložená vo verejných bankách pupočníkovej krvi).

Typy transplantácii krvotvorných buniek

Existujú dva hlavné typy transplantácií krvotvorných buniek: autológna a alogénna.

• Autológna transplantácia
  Pri autológnej transplantácii sa používajú vaše vlastné krvotvorné bunky, ktoré Vám boli odobraté a kryokonzervované ešte pred samotným výkonom transplantácie. Takto odobraté a uskladnené bunky môžu v hlbokom mraze -196 °C spočívať roky. V čase, keď sa váš lekár rozhodne, že je práve teraz správny čas ich použiť, je Vám podaná vysokodávkovaná chemoterapia alebo rádioterapia a následne sú tieto bunky po rozmrazení podané. Krvotvorné bunky si po „prebudení“ vo vašom tele nájdu svoje správne miesto a začnú sa deliť práve v kostnej dreni. Po zhruba 2 týždňoch od ich podania sa začína regeneračný proces prejavovať aj v krvnom obraze.
  
  
• Alogénna transplantácia
  Pri alogénnej transplantácii pochádzajú krvotvorné kmeňové bunky od iného človeka, ideálne od brata alebo sestry s podobnou genetickou výbavou (tzv. zhoda v hlavných transplantačných znakoch). Šanca, že ste so svojím súrodencom zdedili rovnaké transplantačné znaky, ktorá rozhodujú o tom, či ste zhodní alebo nie, je 25 %. Ak nemáte zhodného súrodenca, môžu sa použiť bunky od človeka v nepríbuzenskom vzťahu, ktorý je zaregistrovaný v medzinárodných registroch darcov kostnej drene. Za určitých veľmi špecifických okolností môže byť darca aj váš rodič alebo vaše dieťa, avšak genetická zhoda v transplantačných znakoch je vtedy „len“ polovičná; tento druh transplantácie sa nazýva haploidentická transplantácia.

Autológna transplantácia je spravidla spojená s menej závažnými vedľajšími účinkami, pretože sú Vám podávané bunky z vášho vlastného tela. Autológny transplant však môže byť pri liečbe určitých druhov rakoviny krvi menej účinný ako alogénny transplant.

Pri alogénnom transplante je zároveň s bunkami kostnej drene transplantovaný aj imunitný systém darcu. Táto nová imunita rozpoznáva vaše bunky, vrátane nádorových buniek, ako cudzie a môže na ne začať útočiť. Pokiaľ je táto reakcia novej imunity orientovaná hlavne proti rakovinovým bunkám, ktoré ostali v tele aj po podaní chemoterapie - dochádza k tzv. efektu štepu proti leukémii/lymfómu (z ang. Graft vs. Leukemia efect). Je to efekt žiaduci a u mnohých druhov onkohematologických ochorení je práve tento efekt zodpovedný za dlhodobé remisie trvajúce roky.

U časti pacientov, ktorí podstúpia alogénnu transplantáciu však nový imunitný systém začína ničiť aj zdravé bunky. Tento jav je nechcený, a nazýva sa aj choroba štepu proti hostiteľovi.

Čo znamená zhodný darca?

Aby sa minimalizovali komplikácie, ktoré môžu byť spôsobené očakávanou imunitnou reakciou, uprednostňuje sa darca, ktorý má podobnú genetickú výbavu ako vy.

Vaše bunky sa budú transplantovaným darcovským bunkám zdať „menej cudzie“. Súrodenci, t. j. brat a sestra, ktorí majú rovnakých rodičov ako vy, sú jediní členovia vašej rodiny, u ktorých je možnosť, že zdedili rovnakú sadu génov kódujúcich znaky, ktoré hrajú kľúčovú úlohu v rozpoznávaní, čo je telu cudzie a čo nie. Tieto znaky sa nazývajú HLA (z ang. Human leukocyte antigen) a každý súrodenec má 25 % šancu, že s vami bude zdieľať rovnakú skupinu týchto génov; tieto vlastnosti sú rozhodujúce, aby vaše telo štep prijalo. Pretože existuje obrovské množstvo HLA génov rodičia, deti a ostatní príbuzní takmer nikdy neprenášajú identické sady génov pre HLA.

Haploidentická transplantácia
Za istých veľmi špecifických okolností je možné použiť ako darcu rodiča, dieťa, súrodenca, prípadne bratranca či sesternicu. V týchto prípadoch je však zhoda v HLA génoch „len“ polovičná, čiže sa jedná o haploidentickú transplantáciu.

V prípade, že sa HLA zhodný darca v príbuzenstve nenachádza siahame po vyhľadávaní darcu v medzinárodných registroch, kde je šanca na nájdenie darcu okolo 70 %.

Nežiaduce účinky transplantácie

Vysokodávkovaná chemoterapia a celotelové ožarovanie potrebné na úspešnú transplantáciu môže mať vážne vedľajšie účinky. Pred rozhodnutím podstúpiť transplantáciu by ste sa mali porozprávať so svojím lekárom o očakávaných vedľajších účinkoch, toxicite a rizikách spojených s transplantáciou krvotvorných buniek.

Časté vedľajšie účinky - Medzi najčastejšie vedľajšie účinky patrí:

• Mukozitída (bolestivé vriedky v ústach), bolesti brucha a hnačky — sú spôsobené poškodením rýchlo sa deliacich buniek (napríklad slizničných buniek v ústach a zažívacom trakte) chemoterapiou a ožarovaním. Ak je mukozitída závažná a ovplyvňuje vašu schopnosť jesť, môže sa podať intravenózna výživa. Spravidla sa podávajú aj lieky proti bolesti.
• Nevoľnosť a vracanie — je možné im predchádzať a liečiť ich kombináciou liekov.
• Strata vlasov - je častá, ale dočasná. Po skončení vysokodávkovej chemoterapie a ožarovania začnú vlasy znova rásť po dvoch až troch mesiacoch. Nie je k dispozícii žiadna liečba, ktorá by zabránila vypadávaniu vlasov alebo urýchlila ich opätovný rast.
• Neplodnosť — riziko trvalej neplodnosti po transplantácii kmeňových buniek závisí od použitej liečby (vysoká dávka chemoterapie verzus ožarovanie celého tela, ablatívny verzus neablatívny režim) a od podanej dávky. Ak ste v reprodukčnom veku, mali by ste zvážiť aj možnosť zmrazenia vajíčok alebo spermií pred začiatkom liečby.
• Orgánová toxicita — pľúca, pečeň a kosti sú vystavené najväčšiemu riziku poškodenia v dôsledku liečby použitej pri transplantácii kmeňových buniek. U ľudí, po celotelovom ožarovaní sa môže vyvinúť katarakta (šedý zákal), aj keď pri súčasných metódach radiačnej liečby je táto komplikácia menej častá.
• Sekundárna malignita — u pacientov, ktorí podstúpia transplantáciu krvotvorných buniek existuje isté malé riziko vzniku druhej malignity. Jedná sa pravdepodobne o dôsledok podávanej chemoterapie. Druhá malignita sa obvykle vyvíja niekoľko rokov (zvyčajne tri až päť) po transplantácii krvotvorných buniek.
• Choroba štepu proti hostiteľovi – vedľajší účinok, ktorý sa môže vyvinúť u pacientov, ktorí podstúpia alogénnu transplantáciu krvotvorných buniek. Je to súbor reakcií, kedy transplantované imunitné bunky darcu zaútočia na tkanivá a orgány hostiteľa, v našom prípade pacienta.
• Zlyhanie štepu - je zriedkavá komplikácia, ktorá sa vyskytuje v približne jednom percente. Riziko zlyhania štepu môže byť vyššie v závislosti od typu transplantátu a zdroja krvotvorných buniek.

Riziko úmrtia

Transplantácia krvotvorných buniek so sebou nesie aj isté riziko úmrtia súvisiaceho priamo s realizáciou transplantácie. Riziko úmrtia závisí od vášho veku, povahy základného ochorenia, typu transplantátu (autológneho alebo alogénneho) a ďalších faktorov, vrátane skúseností a odborných znalostí inštitúcie, v ktorej sa transplantácia bude realizovať. Je nutné však poznamenať, že riziko je neporovnateľné menšie ako riziko úmrtia súvisiace s návratom základného ochorenia.

Post-transplantačná starostlivosť

Keď dôjde k prihojeniu, počet krvných buniek bude naďalej stúpať a imunitný systém sa stane silnejším. Zvyčajne sa o vás bude starať hematológ v spáde, ktorý bude váš stav konzultovať s transplantačným centrom.

Pacienti, ktorí podstúpia transplantáciu krvotvorných buniek, sú vystavení zvýšenému riziku infekcie po mnoho mesiacov po transplantácii. Mali by si byť vedomí týchto rizík a sledovať si príznaky infekcie, vrátane horúčky (teplota vyššia ako 38 °C). Na prevenciu infekcií vám môžu byť podané antibiotiká. Niekedy je nutné byť opätovne prijatý do nemocnice za účelom liečby niektorej z komplikácií.

Štúdie preukázali, že väčšina pacientov, ktorí podstúpia transplantáciu a nemajú relaps ochorenia, má dobrú kvalitu života, je schopná byť aktívna, zamestnaná a mať primerane dobrý zdravotný stav.

Dátum prípravy: november 2024 
Kód: 000701158/2024/11