Podporná liečba pri mnohopočetnom myelóme

MUDr. Ivana Tresová, Klinika hematológie a onkohematológie, UNLP Košice

Podporná liečba má v rámci liečby mnohopočetného myelómu dôležité miesto. Neovplyvní množstvo nádorovej masy, ani dĺžku prežívania, významne však ovplyvňuje kvalitu života pacienta. Jej úlohou je zmierňovať/odstraňovať príznaky choroby ako aj nežiaduce účinky liečby.

Anémia (málokrvnosť)

Asi 70 % pacientov s myelómom má anémiu spôsobenú samotným ochorením a jeho liečbou. Pri anémii ťažkého stupňa sa podávajú transfúzie červených krviniek (erytrocytov). U pacientov s pretrvávajúcou symptomatickou anémiou pri nižších hodnotách hemoglobínu (červeného farbiva) a symptomatickej anémii je indikované podanie transfúzií erytrocytov v súlade s aktuálnymi indikačnými kritériami pre transfúznu liečbu. Pri dostatočných zásobách železa, kyseliny listovej a vitamínu B12 je na liečbu anémie indikované podávanie erytropoetínu. 

Zvýšené riziko tromboembolickej choroby (TECH)

Medzi dokázané rizikové faktory pre TECH patria: imobilizácia, trombofilný stav, hyperkoagulačný stav, liečba myelómu talidomidom alebo lenalidomidom, liečba niektorými antibiotikami (antracyklínmi), pulzná liečba dexametazónom, infekcia. U pacientov s rizikovými faktormi sa odporúča profylaktická liečba nízkomolekulárnymi heparínmi.

Kostná choroba

V liečbe sa používajú bisfosfonáty, ktoré spomaľujú odbúravanie kostí a miernia bolesť. Je potrebné myslieť na neskoré nežiaduce účinky bisfosfonátov, preto je potrebné dôsledné odstránenie ložísk zápalu stomatológom pred začatím liečby. Nakoľko medzi najzávažnejšie nežiaduce účinky liečby patrí v prípade extrakcie zubov hroziaca osteonekróza čeľusti, preto je potrebné podanie bisfosfonátov vynechať pred a po plánovanom stomatologickom/stomatochirurgickom zákroku. V prípade akútneho ošetrenia je potrebné zubného lekára informovať o tom, že je pacient v liečbe bisfosfonátmi a je nutná prevencia antibiotikami.

Patologické fraktúry (zlomeniny)

Každú patologickú fraktúru musí posúdiť ortopéd. V prípade patologickej fraktúry dlhej kosti je na zváženie vnútorná fixácia s vonkajšou fixáciou. V prípade patologickej zlomeniny stavca podľa stavu a rozsahu postihnutia je individuálne odporúčaný zásah neurochirurgom alebo konzervatívna podporná liečba korzetom. 

Liečba bolesti

Väčšina pacientov s mnohopočetným myelómom trpí chronickou bolesťou, ktorá je definovaná ako bolesť trvajúca 3 - 6 mesiacov, a môže byť komplikovaná epizódami náhleho a krátkotrvajúceho zhoršenia, tzv. prielomovou bolesťou. Na zvládanie bolesti máme k dispozícii bežné lieky proti bolesti (analgetiká), ako napr. paracetamol, diklofenak, ibuprofén, a ďalšie, v prípade dlhotrvajúcej bolesti je indikovaná liečba opioidmi (tramadol, morfín, fentanyl, aj vo forme náplasti). Treba však rátať s nežiaducimi účinkami nesteroidných analgetík na obličky a žalúdok.

Liečba infekcií

Infekcie sú častým problémom pre pacientov s mnohopočetným myelómom. Najvyššie riziko pre vznik závažnej infekcie majú pacienti počas prvých 3 mesiacov od začatia liečby a tiež ťažko predliečení pacienti po opakovaných relapsoch ochorenia. Hlavné rizikové faktory pre vznik infekcie sú aktívny myelóm, pokles bielych krviniek, liečba vysokými dávkami steroidov, zavedený centrálny venózny katéter, cukrovka. Okrem baktérií treba myslieť aj na hubové a vírusové infekcie. 

Vďaka novým liečebným možnostiam, kedy v prvej liečebnej línii máme k dispozícii liečbu kombináciami viacerých účinných látok, či v skupine vhodnej, alebo nevhodnej na autológnu transplantáciu periférnych kmeňových buniek, je práve profylaktická antiinfekčná liečba často diskutovanou otázkou. Viacerými autormi je odporúčaná nielen profylaxia aciclovirom, ale aj ciprofloxacínom a flukonazolom, alebo posakonazolom.

Rovnako pri deficite imunoglobulínu IgG, ktorý vzniká jednak dôsledkom samotného ochorenia, ale aj podávanej liečby, je u pacientov indikované podávanie intravenóznych imunoglobulínov, dávka je závislá od hmotnosti pacienta.

Neutropénia (pokles bielych krviniek)

Podávanie rastových faktorov granulopoézy má miesto v primárnej či sekundárnej prevencii u pacienta s horúčkou a neutropéniou podľa liečebných protokolov, pri výskyte rizikových faktorov zo strany pacienta, alebo na základe parametrov krvného obrazu.

Hyperkalcémia (zvýšený vápnik)

Hyperkalcémia je urgentný stav. Liečbou voľby je intenzívna hydratácia, kľučkové diuretiká, steroidy a intravenózne bisfosfonáty a hemodialýza.

Renálna dysfunkcia (porucha funkcie obličiek)

Renálna dysfunkcia je problém, ktorý sprevádza mnohých pacientov s myelómom. Hlavné faktory, ktoré vedú k poškodeniu obličiek sú: prítomné voľné ľahké reťazce (hlavne lambda), paraproteín (nefunkčná bielkovinová protilátka, najmä triedy IgA, IgD), zvýšená hladina vápnika, nadbytok kyseliny močovej v krvi, dehydratácia, cukrovka a zvýšený krvný tlak. Opatrnosť si vyžaduje aj podávanie potenciálne nefrotoxických látok ako sú nesteroidné antireumatiká, ACE-inhibítory, niektoré antibiotiká a intravenózne kontrastné látky. V riešení zlyhávania obličiek je potrebná spolupráca hematológa s nefrológom.

Záver

Podporná liečba u pacientov s mnohopočetným myelómom má svoje nezastupiteľné miesto. Pomáha jednak pozitívne ovplyvniť kvalitu života pacienta, vyhýbať sa infekčným komplikáciám, ako aj udržiavať parametre krvného obrazu, ktoré umožňujú podávať liečbu v potrebnej dávke a požadovanom čase, čo zlepšuje efektivitu cielenej antimyelómovej liečby. 

Dátum prípravy: november 2024 
Kód: 000706427/2024/11