Mnohopočetný myelóm

MUDr. Ladislav Sopko, MPH, PhD, Klinika hematológie a transfúziológie LF UK a UNB

Mnohopočetný myelóm je nádorové ochorenie kedy dochádza k nekontrolovateľnému bujneniu plazmatických buniek v kostnej dreni. Normálne plazmatické bunky produkujú protilátky a hrajú kľúčovú úlohu v imunitnom systéme človeka. 

Príčina mnohopočetného myelómu nie je známa. Svoju úlohu môže zohrať rádioaktívne žiarenie, organické chemikálie (napríklad benzén), herbicídy a insekticídy. Genetické faktory a vírusová infekcia môžu tiež ovplyvniť riziko vzniku mnohopočetného myelómu.

Príznaky

Mnohopočetný myelóm môže spôsobovať rôzne príznaky:

Kostné príznaky — u väčšiny osôb sa v čase stanovenia diagnózy objavia bolesti kostí v oblasti chrbta alebo hrudníka, alebo menej často rúk a nôh. Bolesť je zvyčajne vyvolaná pohybom a v noci je neprítomná, s výnimkou zmeny polohy.

Mnohopočetný myelóm spôsobuje generalizovaný úbytok kostnej hmoty v tele, môže ale tiež vytvárať oblasti deštrukcie kostí, rádiologicky nazývané „lytické lézie“, v špecifických oblastiach.

Strata a erózia kostí môžu viesť k osteoporóze a k zlomeninám. Mnoho ľudí s mnohopočetným myelómom má zlomeniny stavcov (kostí chrbtice). Z tohto dôvodu sa im hovorí „patologické zlomeniny“.

Vysoká hladina vápnika v krvi — pretože kosti obsahujú veľké množstvo vápnika, rozpad kostí pri mnohopočetnom myelóme môže viesť k vysokým hladinám vápnika v krvi, nazývanému tiež hyperkalcémia.

Vysoká hladina vápnika v krvi sa vyskytuje u 10 až 15 percent pacientov. Medzi príznaky môže patriť strata chuti do jedla, nevoľnosť, vracanie, časté močenie, zvýšený smäd, zápcha, slabosť, zmätenosť, stupor alebo kóma.

Anémia — asi dve tretiny osôb majú v čase stanovenia diagnózy anémiu, nízky počet červených krviniek, a chudokrvnosť sa nakoniec vyskytuje takmer u všetkých pacientov.

Zhoršená funkcia obličiek — prebytok bielkovín a vysoká hladina vápnika v krvi spojená s mnohopočetným myelómom môže poškodiť obličky. Funkcia obličiek je pri stanovení diagnózy abnormálna asi u polovice jedincov s mnohopočetným myelómom. Zlyhanie obličiek je niekedy prvým príznakom ochorenia.

„Hustá“ krv — nadmerná tvorba proteínov malígnymi plazmatickými bunkami v mnohopočetnom myelóme môže spôsobiť zvýšenú viskozitu krvi, nazývanú tiež syndróm hyperviskozity. Medzi príznaky patrí krvácanie z nosa a úst, rozmazané videnie, neurologické príznaky a zlyhanie srdca.

Neurologické príznaky — zlomeniny stavcov môžu viesť k zvýšenému tlaku na nervové korene, ktoré vychádzajú z chrbtice, čo spôsobuje neurologické príznaky (nazývané radikulopatia). Táto komplikácia mnohopočetného myelómu najčastejšie postihuje hrudník, kríže alebo nohy a príznaky môžu zahŕňať zvláštne pocity (necitlivosť alebo mravčenie), bolesť alebo svalovú slabosť.

Neurologické príznaky sa príležitostne vyskytujú aj preto, že plazmatické bunky rastú v miechovom kanáli a tlačia na miechu. Medzi príznaky môžu patriť silné bolesti chrbta, svalová slabosť, najmä nôh, necitlivosť alebo mravčenie a strata kontroly nad funkciou čriev alebo močového mechúra (inkontinencia). Kompresia miechy je „pohotovosťou“ a vyžaduje okamžité ošetrenie na uvoľnenie tlaku a zabránenie trvalému poškodeniu.

Generalizované príznaky — Medzi generalizované príznaky mnohopočetného myelómu patrí zvýšená náchylnosť na infekcie a chudnutie.

Diagnostika

Diagnóza mnohopočetného myelómu je založená na prítomnosti charakteristických znakov a symptómov ochorenia a na výsledkoch testov krvi a kostnej drene. Na stanovenie prítomnosti a závažnosti ochorenia sa používa niekoľko skórovacích systémov. U niektorých pacientov so včasným mnohopočetným myelómom alebo s príbuznými stavmi môže byť potrebné tieto testy pravidelne opakovať, kým nie je stanovená diagnóza.

Realizujú sa krvné a močové testy na detekciu monoklonálneho proteínu (M proteín) – jedná sa o abnormálny proteín (niekedy nazývaný „paraproteín“) produkovaný myelómovými bunkami, ktorý sa nachádza v krvi alebo v moči takmer všetkých pacientov s týmto ochorením. M proteíny nemajú nijakú užitočnú funkciu a môžu byť zodpovedné za zvýšenie viskozity krvi, poškodenie obličiek alebo za problémy s krvácaním.

U niektorých pacientov sú detegované „voľné ľahké reťazce“ (FLC), ktoré predstavujú malú časť paraproteínu. Vylučujú sa buď popri M proteíne alebo samostatne a v organizme môžeme potom detegovať ich dva typy: kappa a lambda. Ich vzájomný pomer (ratio) je dôležitý marker pri stanovovaní diagnózy mnohopočetného myelómu.

Je však dôležité mať na pamäti, že nie každý, kto má monoklonálny proteín, má mnohopočetný myelóm. Diagnóza tiež vyžaduje jednu alebo viac abnormalít, ako je anémia, kostné lézie, zlyhanie obličiek alebo vysoké hladiny vápnika v krvi (tzv. „Kritériá diagnostiky“).

Vyšetrenie kostnej drene — u väčšiny jedincov s mnohopočetným myelómom ukáže aspirácia a biopsia kostnej drene, že plazmatické bunky sú zastúpene v abnormálne vysokom percente z celkového počtu buniek kostnej drene (viac ako 10 percent).

Zobrazovacie metódy — asi 80 % pacientov s mnohopočetným myelómom má v čase diagnózy zmeny na kostiach viditeľné za použitia zobrazovacích vyšetrení. Tieto lézie môžu zahŕňať zreteľné, okrúhle (lytické) oblasti kostnej erózie; generalizované rednutie kostí; a / alebo zlomeniny.

Najčastejšie sú poškodené stavce, rebrá, panvové kosti a kosti stehna a predlaktia. Zobrazovacie vyšetrenia sa robia v čase diagnostiky, aby sa tieto zmeny na kostiach zistili. Váš lekár Vás preto môže poslať na vyšetrenie nízkodávkovanou „low dose“ počítačovou tomografiou (CT), pozitrónovou emisnou tomografiou (PET) / CT alebo na magnetickú rezonanciu (MRI).

Genetické testy — špecializované testy môžu odhaliť genetické alebo chromozomálne abnormality plazmatických buniek u pacientov s mnohopočetným myelómom. Výsledky týchto testov sú užitočné pri predpovedaní odpovede na liečbu.

Liečba

Mnohopočetný myelóm môže zostať stabilný po dlhšiu dobu. Niektorým ľuďom so skorým ochorením, ktorí nemajú žiadne príznaky (často sa nazýva tlejúci myelóm), možno odporučiť, aby s liečbou počkali mesiace až roky. Naopak pacientom, u ktorých sa predpokladá vyššie riziko progresie ochorenia, možno odporučiť, aby s liečbou začali okamžite.

Ľudia so súvisiacim ochorením, nazývaným monoklonálna gamapatia neurčitého významu (MGUS), liečbu nevyžadujú, aj keď je potrebné ich dlhodobé sledovanie. U malého percenta ľudí s MGUS nakoniec vyvinie mnohopočetný myelóm.

Akonáhle sa objavia príznaky mnohopočetného myelómu, je všetkým pacientom odporúčaná liečba jednou alebo viacerými z možností diskutovanými nižšie.

Existujú 4 hlavné typy liečby mnohopočetného myelómu:

Novšie lieky — existuje niekoľko druhov nechemoterapeutických liekov, ktoré sa v poslednom desaťročí objavili a v súčasnosti patria k základným kameňom liečby. Tieto lieky sú liekom voľby pre novodiagnostikovaných pacientov, aj pre pacientov v relapse ochorenia. Vo väčšine prípadov sa tieto lieky používajú v kombinácii s dexametazónom (steroidné lieky), navzájom alebo so štandardnými chemoterapeutikami (pozri nižšie). Väčšina z týchto „nových liekov“ spadá do niektorej z nasledujúcich kategórií:

• Imunomodulačné lieky - tieto lieky používajú imunitný systém tela na boj proti bunkám myelómu. Zahŕňajú lenalidomid, talidomid a pomalidomid. Všetky majú potenciál spôsobiť vážne vrodené chyby plodu a preto sú pre tehotné ženy absolútne kontraindikované. Ak sa podávajú so steroidmi, zvyšujú tiež pravdepodobnosť vzniku krvných zrazenín. Na zníženie tohto rizika sa zvyčajne odporúča kyselina acetylsalicylová alebo iné protizrážanlivo pôsobiace lieky (napr. nízkomolekulový heparín).
• Inhibítory proteazómu - proteazóm štiepi „odpadové“ proteíny v bunkách a je aktívny najmä v bunkách mnohopočetného myelómu, pretože sa v nich vytvára veľa prebytočného proteínu. Inhibítory proteazómu blokujú túto činnosť takže hromadiace sa bielkoviny ničia myelómové bunky. Patrí sem bortezomib, karfilzomib a ixazomib. Bortezomib sa zvyčajne podáva pod kožu (subkutánne), karfilzomib sa podáva do žily (IV) a ixazomib sa užíva ako tabletka. Všetky môžu spôsobiť poškodenie nervov a zvýšiť riziko určitých infekcií.
• Monoklonálne protilátky - monoklonálne protilátky sú purifikované proteíny, ktoré sa zameriavajú na špecifické znaky, ktoré nesú nádorové (myelómové) bunky. Na liečbu mnohopočetného myelómu sú k dispozícii dve monoklonálne protilátky. Sú to daratumumab a elotuzumab, pričom na Slovensku je dostupný len prvý z nich.
• Bišpecifické protilátky - predstavujú nové možnosti liečby myelómu, ktorý prejavil novú aktivitu ochorenia po liečbe.

Chemoterapia — podanie chemoterapie znamená použitie liekov na zastavenie alebo spomalenie rastu a dlhovekosti rakovinových buniek. U väčšiny ľudí chemoterapia čiastočne ovplyvňuje mnohopočetný myelóm; v niektorých prípadoch môže chemoterapia viesť k úplnej remisii. 

Kortikosteroidy — medzi kortikosteroidy patria dexametazón a prednizón.

Transplantácia kmeňových buniek — transplantáciu kmeňových buniek (kostnej drene) je možné vykonať pomocou vlastných kmeňových buniek (autológna transplantácia) alebo kmeňových buniek od blízkeho príbuzného alebo nepríbuzného darcu (alogénna transplantácia).

Pri mnohopočetnom myelóme je väčšina vykonaných transplantácií autológna. Ukázalo sa, že takéto transplantácie, aj keď nemajú potenciál vyliečiť, u väčšiny pacientov predlžujú život. Môžu sa vykonať ako súčasť počiatočnej liečby u novodiagnostikovaných pacientov alebo v čase relapsu. V niektorých prípadoch možno na adekvátnu kontrolu ochorenia odporučiť vykonanie viac ako jednej transplantácie. Autológne transplantácie pre mnohopočetný myelóm sú v centrách so skúsenosťami s týmto typom transplantácie veľmi bezpečné.

Dátum prípravy: november 2024 
Kód: 000701131/2024/11