Aktuálne využitie lenalidomidu v jednotlivých liečebných líniách u Mnohopočetného myelómu

MUDr. Tomáš Guman, PhD., MBA, Klinika hematológie a onkohematológie, UNLP a LF UPJŠ Košice.

Lenalidomid je vysoko účinný liek v liečbe Mnohopočetného myelómu (MM), je to imunomodulačná látka (IMIDs) so špecifickým mechanizmom účinku. Je indikovaný v liečbe novodiagnostikovaného mnohopočetného myelómu (NDMM), pri  relabovanom/refraktérnom mnohopočetnom myelóme (RRMM)  spolu s kortikoidmi, ako aj v udržiavacej liečbe (UL) MM po autológnej transplantácii periférnych kmeňových buniek (ATPKB). UL po ATPKB zvyšuje podiel kompletných remisií (KR), veľmi dobrú parciálnu odpoveď (VGPR), predlžuje progresiu bez progresie (PFS). Všetky uvedené indikácie majú stupeň odporúčania A a úroveň medicínskeho dôkazu Ia.

Čomu venovať pozornosť pri používaní lenalidomidu?

Pri indikácii lenalidomidu počas celej dĺžky liečby je potrebná profylaxia venóznej trombózy, je nutné vyšetrenie na prítomnosť typu hepatitídy typu B, v prípade pozitívnej anamnézy alebo aktuálnych pozitívnych sérologických nálezov je potrebné monitorovanie špecifických antigénov so zvážením profylaktickej liečby. V prípade ťažkej myelosupresie je dovolené použitie rastových faktorov krvotvorby. Pre možnosť zvýšeného rizika sekundárnych malignít je relatívna kontraindikácia kombinácie s melfalánom. Lenalidomid je teratogénny liek, kde je potrebné dodržiavať Program prevencie gravidity. Najčastejším nežiaducim účinkom je hematologická toxicita: neutropénia v 35 %, trombocytopénia a anémia v 11 %. Z nehematologickej toxicity je prítomná tromboembolická choroba v 16 % a pneumónia v 9 %. Pri zbere periférnych kmeňových buniek (PKB) má možný negatívny dopad na výťažnosť zberu (PKB), kde je potrebné zber PKB realizovať najneskôr po 4 cykloch liečby. 

Míľniky lenalidomidu

Lenalidomid dosahuje v liečbe mimoriadnu efektivitu, má priaznivý bezpečnostný profil, výhodu perorálnej aplikácie, synergický účinok s kortikoidmi. Európsku registráciu získal v júni 2007. V Slovenskej republike (SR) na liečbu RRMM ho používame od apríla 2009, od roku 2016 ho používame v liečbe MM do progresie ochorenia alebo neprijateľnej toxicity. Vo februári 2015 získal európsku registráciu EMA pre liečbu NDMM, v SR od apríla 2017 pre kategóriu NDMM nevhodných na ATPKB. V júni 2017 nasledovala európska registrácia EMA v UL po ATPKB. Liečbu pre pacienta s MM vo fáze NDMM a RRMM vyberáme v reálnej praxi podľa nasledovných kritérií: 

• pacient: vek, krehkosť, komorbidity, výkonnostný stav, preferencia pacienta, dreňová rezerva, orgánové poškodenie, 
• sociálno-ekonomické podmienky: rodinné zázemie, vzdialenosť od liečebného centra,
• samotné ochorenie: agresivita ochorenia, vysoké alebo štandardné genetické riziko, dĺžka trvania remisie.  

U pacientov s RRMM selektujeme následnú liečbu podľa dosiahnutej odpovede na predchádzajúcu liečbu, a tiež v závislosti od toxicity predchádzajúcej liečby, od predchádzajúcej ATPKB a od času od predchádzajúcej liečby. 

Súčasný algoritmus liečby MM v SR

Umožňuje používať lenalidomid pre pacientov vhodných na ATPKB pri prítomnosti komplikácie periférnej polyneuropatie (PNP) v prvej línii liečby v kombinácii, a potom v UL po ATPKB. Ďalej v kategórii pacientov NDMM nevhodných na ATPKB, u pacientov s komplikáciou PNP. Od 1. júna 2023 je platná úhrada v SR kombinácie VRd (bortezomib, lenalidomid, dexametazón) podľa štúdie SWOOG 0777, od 1. júna 2024 je platná úhrada v SR kombinácie DRd (daratumumab, lenalidomid, dexametazón) na základe výsledkov štúdie MAIA. 

Európske odporúčania  liečby MM lenalidomidom

Európske odporúčania v kategórii NDMM v prvej liečebnej línii u obidvoch kategórii pacientov vhodných aj nevhodných na ATPKB poukazujú na možnosť použitia kombinácie s karfilzomibom (KRD režim – štúdia ENDURANCE). U pacientov s nepriaznivou genetikou  odporúčania smerujú na liečbu kombináciou IRD (ixazomib, lenalidomid, dexametazón - štúdia TOURMALINE), alebo VRd kombináciu (bortezomib, lenalidomib, dexametazón). Všetky uvedené kombinácie dosahujú výrazný podiel kompletných remisií, celkových odpovedí, prežívania bez progresie, celkového prežívania a v kategórii vhodných na ATPKB umožňujú neskôr pokračovať v UL lenalidomidom. 

U pacientov s RRMM s vysokým genetickým rizikom v druhej liečebnej línii je kľúčové podanie kombinácie IRD (ixazomib, lenalidomid, dexametazón). V európskych odporúčaniach v uvedenej kategórii RRMM je možnosť použiť aj tieto režimy: LD (lenalidomid, dexametazón), VRD (bortezomid, lenalidomid, dexametazón), KRD (karfilzomib, lenalidomid, dexametazón), IRD (ixazomib, lenalidomid, dexametazón), DRd (daratumumab, lenalidomid, dexametazón).

Incidencia MM je významne závislá od veku, 43 % pacientov má viac ako 75 rokov a 30 % pacientov v čase diagnózy sú krehkí/frail pacienti. U tejto skupiny pacientov má lenalidomid veľmi dôležitú úlohu v zmysle: prijateľného profilu rizika, efektivity, má flexibilitu zaradenia v liečebných protokoloch a v dávkovaní, a navyše je možné ho podávať v každej spádovej hematologickej ambulancii. 

Záver:

Lenalidomid je indikovaný vo všetkých liečebných líniach u pacientov s NDMM alebo RRMM, prevažne v kombináciách, výnimkou je iba UL. Má dobre menežovateľnú hematologickú a nehematologickú toxicitu. Výhodou je flexibilita dávkovania, perorálna aplikácia a synergizmus s kortikoidmi. S aplikáciou lenalidomidu máme na Slovensku dostatok skúseností. Dosahuje vysoké percento kompletných odpovedí, veľmi dobrých odpovedí, celkových odpovedí, predlžuje PFS a OS.

Dátum prípravy: december 2024 
Kód: 000708798/2024/12