Akútna myeloblastová leukémia (AML) u detí a antimykotická liečba posakonazolom

MUDr. Ladislav Deák, Odd. detskej onkológie a hematológie DFN, Trieda SNP 1, Košice

 

Úvod

Napriek významnému zlepšeniu výsledkov liečby ostáva AML u detí vysokorizikovým, život ohrozujúcim zhubným ochorením s celkovým prežívaním 70%. Vysokonáročnú liečbu AML umožňuje intenzívna podporná liečba, vrátane antiinfekčnej. Nevyhnutnou súčasťou suportívnej terapie je aj antifungálna liečba a profylaxia posakonazolom. Recentné poznatky v molekulárnej genetike a patogenéze AML sú implementované aj v najnovšej WHO klasifikácii.

Incidencia, epidemiológia

AML u detí je zriedkavé a heterogénne ochorenie s incidenciou 7 prípadov/milión detí mladších ako 15 rokov. 

Symptomatológia ochorenia

Úvodná diagnostika detskej AML je spojená s príznakmi zvýšenej únavy, febrilít, tvorby hematómov, celkovo krvácavých prejavov, závažnej anémie, trombocytopénie a orgánomegálie, vrátane generalizovanej lymfadenopatie. Ide o príznaky z alterácie krvotvorby pri leukemickej prestavbe drene. Život ohrozujúcim je práve trombocytopénia a leukocytóza. 

Diagnostika

Minimálne požiadavky definitívnej diagnostiky detskej AML je komplexné vyšetrenie kostnej drene, vrátane imunofenotypického a molekulárno-genetického vyšetrenia. Zriedkavo je nutná trepanobiopsia, eventuálne biopsia v prípade extramedularneho postihnutia. 
AML je morfologicky heterogénne ochorenie, leukemickým procesom môže byť postihnutá granulocytová, monocytová, erytroidná alebo megakaryocytová línia. 

Pôvodná FAB klasifikácia z roku 1976 vychádza z morfologických a cytochemických znakov a definuje 8 podtypov AML (FAB M0-M7).

Podľa najnovšej klasifikácie sa stratifikuje AML podľa molekulárno-genetických charakteristík. Tie sú určujúce pre rizikovosť ochorenia a teda prognózu a tým aj stratifikáciu intenzity liečby. V niektorých prípadoch umožňujú aj cielenú liečbu.

Liečba

Štandardne pozostáva indukčná liečba z  2 cyklov vysokointenzívnej chemoterapie, na báze antracyklínov a cytozínarabinozidu, následne po dosiahnutí remisie sa podáva konsolidačná liečba.

Komplikácie liečby-antimykotická terapia

Vysokointenzívna chemoterapia je sprevádzaná závažnou apláziou krvotvorby a život ohrozujúcimi infekciami. Pri prolongovanej neutropénii trvajúcej viac ako 10-14 dní je vysoké riziko mykotickej infekcie. Štandardným sa stalo profylaktické podávanie posakonazolu, širokospektrálneho triazolového antimykotika s účinkom na invazívne kvasinky a plesne. Je indikovaný na profylaxiu aj liečbu invazívnych mykotických infekcii (IFI) u závažne imunokompromitovaných pacientov, akými sú v pediatrii hlavne deti s AML a po transplantácii kmeňových buniek. 
Profylaxia posakonazolom v priebehu indukčných cyklov pri AML je štandardne akceptovaná a hradená. Terapeutické využitie posakonazolu v prípadoch, že sa nepoužil v profylaxii, je indikovanie pri IFI u závažne imunokompromitovaných a neutropenických pacientoch, ako sú deti s AML resp. po transplantácii. Zvlášť je indikovaný na liečbu IFI spôsobenej aspergilózou a  fusarium species, ktoré sú spojené s vysokou mortalitou. 

Viaceré štúdie potvrdili priamoúmerný vzťah sérových koncentrácii lieku s účinnosťou liečby. Preto je odporúčané, hlavne u závažných IFI a v detskej populácii, resp. pri podozrení na liekové interakcie a nedostatočnú absorbciu lieku, merať hodnoty v krvi. Požadovaná koncentrácia posakonazolu v krvi je aspoň 0,7 mcg/ml pre profylaxiu a aspoň 1,0 mcg/ml v prípade terapeutickej indikácie. Odporúčané je podávanie s dostatočne kalorickým jedlom, čo zvyšuje resorbciu. Dávkovanie v pediatrickej populácii pod 13 rokov nie je pevne stanovené, odporúčaná dávka je 10 mg/kg/deň (10,5-12 mg profylaxia, resp. liečba). Mladšie deti vyžadujú zvýšené dávky orálnej suspenzie, pri nutnom sledovaní koncentrácie lieku. Dostatočne efektívna liečba znižuje riziko rezistencie, resp. progresie mykotickej infekcie.

Na základe výsledkov štúdie len asi 55% detských pacientov dosiahlo pri štandardnom dávkovaní žiadanú koncentráciu lieku v krvi. Štúdia upozornila na potrebu variabilného dávkovania posakonazolových tabliet, suspenzii a intravenóznej formy u detských pacientov.

 

Záver 

Podporná antimykotická liečba posakonazolom je esenciálna súčasť celkovej liečby AML u detí. Zásadne znížila riziko invazívnej pľúcnej infekcie a tým výrazne prispela k zlepšeniu výsledkov liečby a prognóze AML u detí.

Dátum prípravy: október 2024 
Kód: 000700288/2024/10